1-آیا خوردن قرص بارداری درماه مبارك رمضان برای ادامه روزه داری توصیه میكنید ؟ در این رابطه چه راه بهتری را ارائه میدهید ؟ چه شرایطی را دراین تصمیم گیری دخیل میدانید ؟
2-آیا زن حامله را مجاز به گرفتن روزه میدانید ( با توجه سه ماهه بارداری )؟ چه شرایطی را دراین تصمیم گیری دخیل میدانید ؟
3-اگر خانم حامله ای مبتلا به هیپرتیروئیدی ناشی از حاملگی باشد آیا میتواند روزه بگیرد؟
4-سوال فوق را درمورد خانمی كه مبتلا به دیابت حاملگی است پاسخ فرمایید ؟
5-اگر خانمی مبتلا به فشار خون ناشی از حاملگی باشد (PIH)باشد آیا قادر به گرفتن روزه میباشد؟
6-اگر خانمی مبتلا به حاملگی مولار بود وفعلاً تحت درمان است آیا منعی برای گرفتن روزه دارد ؟
7-اگر خانمی مبتلا به خونریزی غیر طبیعی رحمی (AUB)است آیا میتواند روزه داری كند ؟
8- خانمی كه سقط داشته تا چند روز بعد از سقط میتواند روزه بگیرد؟اگر زایمان طبیعی (NVD) باشد چطور ؟ اگر سزارین (C/S) شده باشد چطور؟تاكی ؟
9-بنظرجنابعالی روزه داری باعث بروز ، تشدید عوارض و یا تداخل در درمان كدامیك از بیماریهای مربوط به زنان میشود ؟
سوال 1
دكتر فرشاد فر :چون OCP در ماههای اول بعد از شروع امكان دارد باعث spotting بشود لذا حداقل 2ماه قبل از روزه گرفتن OCP بطور مداوم توصیه میشود .
دكتر پور زمانی : بسیاری از بانوان در ماه رمضان یا سفرهای زیارتی اقدام به مصرفOCPمیكنند تا با به تعویق انداختن پریود، بتوانند بطور كامل روزه ماه رمضان را بگیرند .
در صورتی كه سن خانم بالای 35سال و مصرف سیگار و قلیان دارد یا AUBیا از بیماری قلبی رنج می برد جایز نیست در غیر اینصورت مصرف مداوم آن در یكماه مشكل خاصی را ایجاد نمیكند
دكتر شكری صلحدار : در صورتی كه خوردن قرص OCP،كنترا اندیكاسیونهای خاص خودش را نداشته باشد ( درمواردی كه در كتاب ذكرشده است ) خوردن OCPجهت به تاخیر انداختن قائدگی و ادامه روزه داری بلامانع میباشد .
دكترعزتی : خوردن OCP بمدت یكماه بطور متوالی برای ادامه روزه داری (یعنی كوتاه مدت ) منعی نداشته و مناسب به نظر میرسد .
سوال 2
دكتر پور زمانی : همانطور كه میدانید وزن گیری جنین وابسته به تغذیه و وزن ، اضافه وزن مناسب مادر در دوران بارداری دارد و حداكثر وزن گیری جنین در سه ماهه سوم میباشد در صورتیكه مادر در شروع حاملگی وزن پایینی دارد و اضافه وزن مناسب در دوران كنترل بارداری نداشته ،سابقه بچه LBW یا IUGR دارد با توجه به بالا رفتن مرگ و میر در این نوزادان، روزه داری مناسب نیست . مادری كه وزن خوبی دارد، رشد جنین مناسب است و در سه ماهه سوم نیست مشكلی نیست .علاوه بر آن درصورتیكه یك روز روزه داری در حوالی عصر در U/A انجام شده كتونوری دارد نبایدروزه بگیرد . زیرا اثرات بدی متعاقب افزایش كتون، روی رشد CNS و تكامل جنین دارد .
دكتر فرشاد فر : در سه ماهه اول وسه ماهه دوم تا زمانی كه كتون اوری نداشته باشد ، زیرا كتون اثرات مخرب بر روی مغز جنین دارد . بخصوص روزه داری در ماههایی كه مدت روزه داری طولانی تر است( بیش از 14 ساعت NPO بودن ایجاد می شود) .
دكتر شكری صلحدار : از آنجایی كه خانم حامله از نظر تغییر الكترولیت وآب و میزان قند خون بسیار حساس میباشد و سریعاً شرایط كتوزیس در آنها ایجاد میشود كلا ًروزه داری در سه ماهه اول زیاد برایشان مناسب نیست ولی در سه ماهه دوم بارداری در صورتیكه بیمار از نظر جسمی در سلامت كامل باشد و سابقه بیماریهای داخلی نداشته باشد روزه داری اشكال زیادی ایجاد نمیكند . در سه ماهه سوم به دلیل اینكه گرسنگی طولانی باعث افزایش كتون خون شده ودر رشد مغزی نوزاد میتواند تاثیر داشته باشد ( اسپیروف ).
سوال 3
دكتر فرشاد فر: حاملگی اصولاً منجر به هیپرتیروئیدیسم نمیشود وتستهای تیروئیدی را در حد Upper Limited نرمال بالا میبرد . پس هیپرتیروئیدی ناشی از حاملگی نداریم . ولی اگر هایپر تیروئیدی در حاملگی بروز كند كه شایعترین آن Gravis است چون متابولیسم بازال ، افزایش می یابد ترجیحاً روزه داری توصیه نمی شود .
سوال 4
دكتر فرشادفر : خیر ، چون افراد دیابتی ، بخصوص دیابتی های حامله بیشتر از سایر افراد مستعد به كتونوری هستند .
سوال 5
دكتر فرشادفر : فكر نمیكنم ایرادی داشته باشد البته متن جوابی كه به پرسش شماره 2 داده شد نیز باید مورد توجه قرار گیرد .
سوال 6
دكتر فرشاد فر:در صورتی كه تست های مربوط به درمان با متو تركسات مختل نشده باشد (Bun-cr,plt,wBc,LFT) ونیز بیمار دچار عوارض دیگر متوتر وكسات نیز نشده باشد ( گاسترویت ، آلوپشی ، درماتیت ) ایرادی ندارد . البته در این موارد كموتراپی نیز باید قطع شود و اگر كوریوكارسینوم دارد كه روزه داری توصیه نمی شود .
سوال 7
دكتر فرشاد فر : نمیدانم ، ولی به نظر بنده شاید اگر Vaginal Bleeding در حد Spotting باشد قبل از اذان صبح غسل كند .
سوال 8
دكتر فرشادفر : 2هفته – 4هفته –6هفته - . البته زمانهای فوق بستگی به حال عمومی بیمار دارد مثلاًاگر بیمار درحین سقط خونریزی زیادی داشته و رنگ پریده به نظر میرسد این مدت بنا به حال عمومی بیمار افزایش میابد . به نظر بنده حداقل Hb باید l0gm/dl باشد .
سوال 9
دكتر پور زمانی : روزه داری با بیماریهای زنان تداخل ندارد به اضافه اینكه اكثر كانسرها در بانوان با اضافه وزن و چاقی وتبدیل محیطی هورمون ها همراه میباشد ، فرصت خوبی است كه علاوه بر استفاده از مواهب معنوی با كاهش وزن علاوه بر سلامت كلی بدنی خطر اینگونه بیماریها نیز كاهش یابد . دكتر عزتی : به نظر نمیرسد روزه داری باعث بروز یا تشدید بیماریها ی ژنیكولوژیك گردد.
با همكاری :
دكتر فرشاد فر ، دكتر پور زمانی ، دكتر شكری صلحدار، دكتر عزتی و چندین استاد دیگر.
نخوردن غذا در زنان سبب كاهش غلظت قند و انسولین سرم میشود واین كاهش در زنان باردار بیشتر از زنان غیر باردار است . مع هذا كاهش قند در زنان باردار تا 20 ساعت پس از نخوردن غذا در حدود مقادیر طبیعی است و به كمتر از 50 میلی گرم در صد نمیرسد . تجربیات حیوانی نشان داده است كه حتی در مواردی كه به مدت طولانی بدون غذا مانده انرژی جنین از راههای جبرانی متابولیسم تامین میگردد.
تا كنون دو گروه در مورد آثار روزه در زنان باردار مطالعه شدند: یك بررسی با مطالعه گروه كنترل همراه بوده در 11 زن پاكستانی و بنگلادشی ساكن انگلستان انجام شد در روزهای رمضان كاهش قند خون، انسولین، لاكتات و كارینتین و افزایش تری گلیسرید، اسید چرب غیر استریفیته 3- هیدروكسی و بوتیرای قابل توجه و در مقایسه با زنان بارداری كه روزه نمی گرفتند با اهمیت بوده است. مع هذا نتیجه حاملگی در گروه زنان باردار كه در ماه رمضان روزه داشتند با گروهی كه روزه نداشتند یكسان بود و عوارضی در جنین مشاهده نشد.گر چه از بررسی های فوق نمی توان نتیجه گیری قطعی كرد ولی با توجه به تغییراتی كه در غلظت سرمی مواد در زنان باردار دیده می شود و نیز این نظریه كه احتمال دارد اجتناب از غذا توسط مادر سبب اختلالات رشد جنینی شود كه در سالهای بعد از تولد بروز كند بهتر است تا انجام بررسی های دقیقتر، زنان باردار از گرفتن روزه خودداری نمایند.
یك پژوهش در انگلستان بر روی 13351نوزاد فول ترم نشان دادكه رمضان اثری متوسط بروزن موقع تولد در هیچ یك از مراحل حاملگی ندارد ولی شیوع LBW در بچه های فول ترم و اگر رمضان درسه ماهه دوم حاملگی فرامیرسد بیشتر بوده اما از لحاظ آماری معنی دار نبود. نتیجه نهایی این بود كه روزه ماه رمضان بر وزن بچه های فول ترم اثری ندارد( 1).
بررسی تغییرات متابولیك در زنان حامله وروزه دار در حین ماه رمضان در مقایسه با افراد حامله غیر روزه دار نشان داد كه در انتهای ماه رمضان كاهش معنی داری در قند خون،انسولین،لاكتات و كارنیتین و افزایش تری گلیسرید،اسید چرب غیراستریفیته و3- هیدروكربوتیرات دیده می شود و نتایج حاملگی در این دو گروه قابل مقایسه بودند (2 ) .با توجه به تغییرات متابولیك در حین حاملگی نرمال باید هوشیار بودواگراز ما پرسیده شود ما به مادران پیشنهاد میكنیم با وضع احكام شرعی كه در حین ماه رمضان در طول حاملگی روزه نگیرند
طی پژوهشی كه بر افراد روستایی در افریقا انجام شد نشان داده شده كه مقادیر گلوكز،اسیدهای چرب آزاد،تری گلیسریدها،بتا هیدروكسی بوتیرات،آلانین وانسولین در زنان شیرده وغیرشیرده وحامله در طی ماه رمضان از لحاظ آماری تفاوتی نشان ندارد(3 ) . مقادیر گلوكز در زنان در انتهای دوره حاملگی بطور معنی داری نسبت به سایرگروه ها كاهش نشان داد سطح FFA وبتاهیدروكسی بوتیرات بطور معنی داری بالاتر و آلانین بطور معنی داری كمتر بود. نسبت به ماههای اول حاملگی نتیجه نهایی این بود كه پدیده «گرسنگی تسریع یافته Accelerated Starvation» در زنانی كه در اواخر دوره حاملگی اند در ماه رمضان رخ میدهد.
اثر كمبود آب بر سنتز شیردر زنان شیر ده در طی پژوهشی بر روی 10زن در دوران شیردهی سنجیده شد و نتایج چنین نشان داد كه اندكسهای دهیدراتاسیون (سدیم،اسمولاریته ویوریك اسید) در زنان شیر ده بیشتر از موارد كنترل در طی روزه افزایش داشت . در ماه رمضان زنان شیر ده برون ده اداری كمتر نسبت به گروه كنترل داشتند و برای روزهایی هم كه ادرار آنها كمتر تغلیظ یافته بود زنان شیرده با هیدراتاسیون بیش از حد خود در مواقع شب سازگار شده اند . ترون اور( Turnover) آب 4/6لیتر در زنان شیرده بودكه2لیتر بیشتر از زنان غیر شیرده بود . این تفاوتها بیشتر از آنچه برای سنتز شیرلازم است (500میلی لیتر) ممكن است مكانیسمهای محافظتی دیگری را نشان دهد. روزه باعث تغییراسمولاریته ، غلظت لاكتوز، سدیم و پتاسیم شیرمیشود كه نشاندهنده اختلال واضح در تولید شیر است ( 4 -5) .
استفتائات
سوال:
همانطور كه میدانید روزه یك فیض خدادادی است به این معنی كه گرفتن روزه دردست خداوند است یعنی ما اگر روزه می گیریم بدان معنی نیست كه خداوند به روزه ما نیاز داشته بلكه لطف خداوند است با این توصیف بعضی زنان هستند كه با خوردن قرص ضد بارداری مانع عملكرد طبیعی بدنشان میشوند و باعث بی نظمی در خونریزی ماهیانه شان میشودآیا با این حال خوردن این قرص میتواند راه صحیحی برای ادامه روزه داری باشد؟
جواب :
-مانعی ندارد ولی اگر قرص باعث مریض شدن آنها شود جایز نیست ( آیت الله فاضل ، لنگرانی )
-در صورتیكه خوردن قرص ضرر نداشته باشد میتوانند استفاده كنند و روزه را ادامه دهند .( آیت الله حسین نوری )
-لازم نیست با خوردن قرص روزه بگیرد ولی اگر خوردند وخون نیامد باید روزه بگیرد .(آیت الله سیستانی )
-روزه اش صحیح است چون روزه را بدون عادت زنانه و در حال پاكی گرفته با علاج بوده و اما خوردن قرص جهت گرفتن روزه و مطلوبیت وعدم مطلوبیت آن مسئله دیگری میباشد .( آیت الله صانعی)
اگر با خوردن قرص ،حیض بند آمده ، صحیح است ( امام خمینی ره )
سوال :
خانمی است كه به علت بیماریهای رحمی در ماه مبارك رمضان بغیر از خونریزی ماهانه خونریزی پیدا میكند . آیا اینگونه خونریزی كه باز هم منشاء رحمی دارد موجب بطلان روزه است ؟
جواب :
-اگر فاصله آن با حیض قبل10روز باشد و به مدت سه روز متوالی خون ببیند هر چند پس از دیدن خون فقط داخل فرج آلوده باشد حیض به حساب می آید . و اگر از 10روز تجاوز كند پس اگر دو حیض عادت عودیه دارد به مقدار ایام عادت حیض و مابقی استحاضه است و اگر ندارد به مقداری كه زنهای فامیل او عادت میبینند حیض استحاضه است و اگر آنها مختلف اند از سه روز تا ده روز عددی را كه مناسب اوست انتخاب كند و آن را حیض قرار دهد و مابقی را استحاضه .( آیت الله سیستانی )
-آنچه مبطل روزه میباشد خون حیض،نفاس واستحاضه است وخونی كه در اثرزخم شدن رحم از آن بیرون می آید مبطل روزه نمیباشد و اما خون مورد سوال كه بخاطر بیماریهای غیر عفونی موجب زخم شدن رحم ویا چركین شدن در اثر غده خارج میشود ظاهراًُمحكوم به استحاضه است .(آیت الله صانعی )
-اگر بداند خونریزی به علت زخم رحم است غسل ندارد و مبطل روزه هم نیست والله العالم و اگر شك داشته باشد باید او صاف و شرایط حیض و استحاضه را داشته باشد و الله العالم ( آیت الله جواد تبریزی).
خیر حكم استحاضه را دارد ،ولی اگر محكوم به حیض باشد مبطل روزه است ( آیت الله فاضل لنگرانی )
-اگر نشانه های حیض نداشته باشد مبطل روزه نیست . (آیت الله نوری )
سوال: زنی مدتها است كه یا حامله است یا به بچه شیر میدهد و در ماه رمضان نمیتواند روزه بگیرد ،تكلیفش در مورد قضای روزه چیست ؟
جواب :
وجوب قضا ثابت نیست .( امام خمینی ره .)
زنی كه بچه شیر میدهد و شیر او كم است چه مادر بچه وچه دایه او باشد یا بی اجرت شیر بدهد اگرروزه برای بچه ای كه شیرمیخورد ضررداشته باشد روزه بر او واجب نیست . وباید هر روز یك مد طعام یعنی گندم یا جو ومانند اینها به فقیر بدهد و نیزاگر برای خودش ضرر دارد روزه بر او واجب نیست و بنا بر احتیاط واجب باید برای هر روز یك مد طعام به فقیر بدهد و در هر دوصورت روزه ه هایی را كه نگرفته باید قضا نماید ولی اگر كسی پیدا شود كه بی اجرت بچه را شیر دهد یا برای شیر دادن بچه از پدر یا مادر بچه یا از كس دیگر كه اجرت اورا بدهد اجرت بگیرد . احتیاط واجب آن است كه بچه را به او بدهد و روزه بگیرد .
سوال : استفاده بیماران روزه دار از كرم های واژینال در ماه رمضان چه حكمی دارد؟
جواب :
جایز است و مانعی ندارد و آنچه مبطل روزه است الكل و شراب است ولو از راه غیر متعارف كه در چنین مواردی تحقق نمی یابد و مبطلات دیگر روزه هم مانندحقنه و اماله ،عدم صدق و عدم مبطلیتش واضح است .
سوال : آیا معاینه زن حامله در حال روزه توسط ماما یا دكتر زنان ، در صورتیكه به ناچار باید دست را داخل فرج كرد روزه را باطل میكند ؟
جواب :
آنچه كه مبطل روزه است ، جماع است ، نه داخل كردن مثل دست در فرج زن .
مطابق فتوای حضرت امام خمینی( ره ) :چه در ماههای اول و چه در هنگامی كه وضع حمل نزدیك است در صورتیكه روزه برای زن باردار ویا طفلی كه در شكم دارد مضر باشد ، انجام این فریضه بر او واجب نیست .
Reference:
1)Cross JH.Eminson j,wharton BA ,Ramadan and birth weight at full term in asian moslem pregnant women in Birmingham Arch Dis child 1990 oct ; 65 (10 spec no ):1053-6.
2) Mihotra a, Scoot PH. Et al .metabolic changes in Asian muslems pregnant mothers observing Ramadan fast in britain.Brjnutrl 1989 May; 61 (3):663-72.3
3) Prentic AM, lamb WH, metabolic cosequence of fasting during Ramadan in pregnant and lactating woman.HUMNutrclin 1983 Jul; 37 (4):283-94.
4) Prentice AM, Lamb WH,et al .the effects of water obstention on milk synthesis in lactating women.Clin sci (colch ) 1984 mar ;66(3):991 -8.
5) Proceedings of the First International Congress on Health and Ramadan. 19-22 January 1994, Casablanca, Morocco.